学  号

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性   别

专   业

学历层次

入学批次

申请理由：

本人因                                                                             原因，申请20       年    月退学，请批准。

        联系电话：                    学生签名：                   　　 年   月   日

班主任意见：

                               　　　　班主任签名：                       年   月   日

学习中心意见：

                              　　　   负责人签名：                       年   月   日

教学部意见：

同意该生自20        年        月      日起退学。

                              　　　  负责人签名：                        年   月   日

学院意见：

    同意。 

         公章                                负责人签名：                  　　年 　月 　日

备注：