学  号

姓  名

教学点名  称

专  业

名  称

学 习

形 式

□业余   □函授

学习层次

□专科  □专升本  □高起本

通 讯

地 址

联 系

电 话

序号

申请免修课程名称

开课

学期

曾修读课程名称

考核成绩

1

2

3

填写说明：1、学生申请课程免修时须交成绩证明原件并附复印件一份。

          2、开课学期用阿拉伯数字表示（1、2、3、4、5、6）。

          3、申请免修课程，在学生档案中注明为“免修”，不再记载曾修读课程成绩。

申请人承诺：

      免修证书或成绩单的复印件由本人提供并签名，本人提供的所有证书或成绩单原件、复印件真实有效，如有不实，本人愿意承担全部责任及由此产生的一切后果。

申请人签名：                  201  年    月    日

教

学

点

意

见

经审核学生所提供的原件、复印件真实有效。

经办人：                     201  年    月    日

学

务

科

意

见

经办人：                     201  年    月    日

学

院

意

见

院领导：                     201  年    月    日