学  号

姓   名

性  别

专   业

学历层次

入学批次

申请理由：

本人因                                                                            原因，   拟申请从                  学习中心转入                     学习中心学习，请批准。

联系电话：               学生签名：                   年    月   日

班主任意见：

                               班主任签名：                       年    月   日

转出学习中心意见：

                               负责人签名：                       年    月   日

转入学习中心意见： 

                               负责人签名：                       年    月   日

教学部意见： 

     同意自       年     月起转入                     学习中心学习。

                              负责人签名：                        年    月   日

学院意见：

        公章                        负责人签名：                       年   月   日

备注：