学  号

姓   名

性  别

专   业

学历层次

入学批次

申请理由：

本人因                                                                             原因，申请自20        年        月至20       年    月休学，请批准。

        联系电话：                    学生签名：                   　　 年   月   日

班主任意见：

                               　　　　班主任签名：                       年   月   日

学习中心意见：

                              　　　   负责人签名：                       年   月   日

教学部意见：

同意该生自20        年        月至20       年    月休学，复学后编入            年      季                专业学习。

                              　　　  负责人签名：                        年   月   日

学院意见：

         公章                                负责人签名：                  　　年 　月 　日

备注：